Тромбогеморрагический синдром (греч. thrombos сгусток крови + haimorrhagia кровотечение; синоним: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдром) — универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах и вызывающих в них глубокие функционально-дистрофические изменения; активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в т.ч. при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях). тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерско-гинекологической патологии (эмболии сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности, массаж матки на кулаке и др.), при большинстве терминальных состояний, а также при укусах змей.

Хроническое течение наблюдается при инфекционных, иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), васкулитах, при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе, персистирующих вирусных заболеваниях.

Различают следующие основные фазы .: фазу повышенной свертываемости крови, множественного микротромбообразования и блокады микроциркуляции в органах; переходную фазу из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах при сохраняющейся ишемии и дисфункции органов и развитии кровоточивости; фазу гипокоагуляции и профузных геморрагий (кровоподтеки, гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии из мест инъекций, операционных швов, скопления крови в брюшной и плевральной полостях и т.д.), в которой возможна полная несвертываемость крови; восстановительный период с остаточными явлениями органной недостаточности.

При остром течении Т. с. первая и отчасти вторая фазы нередко кратковременны и остаются незамеченными врачами, при этом Т. с. диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении и в процессе лечения возможны повторные чередования разных фаз, а при хроническом — длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только некоторые факторы свертывания крови. но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин Ш, белки С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген); прогрессирует тромбоцитопения потребления, играющая важную роль в поддержании и усилении кровоточивости. Содержание фибриногена в крови при остром течении Т. с. снижается, однако при токсикозах беременности, инфекционно-септических процессах, инфарктах органов и онкологической патологии его содержание часто повышено. При хроническом течении Т. с. обычно выявляется также гипертромбоцитоз.

Клиническая картина Т. с. складывается из симптомов основной патологии (инфекционных болезней, сепсиса, шока и т.д.) и проявлений самого Т. с. — тромбозов и (или) геморрагий разной локализации, а также симптомов ишемии и дисфункции органов; легочной недостаточности (частое дыхание, удушье, цианоз), недостаточности почек (олигурия, белок и эритроциты в моче, анурия) или проявлений печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия в сочетании с дисфункцией почек), надпочечниковой недостаточности (нестабильная гемодинамика), маточных и желудочно-кишечных кровотечений и др. Характерно сочетание этих признаков с тромбозами и геморрагиями. Исследование системы гемостаза выявляет разнонаправленные сдвиги с признаками внутрисосудистого свертывания крови и тромбинемии (положительные этаноловый, протаминсульфатный или ортофенантролиновый тесты, тест склеивания стафилококков в сыворотке крови, повышенное содержание в плазме крови продуктов фибринолиза, повышенное содержание в крови поврежденных, фрагментированных эритроцитов, тромбоцитопения потребления и др.). Совокупность причинных факторов и перечисленных клинических и лабораторных признаков обеспечивает надежную диагностику тромбогеморрагического синдрома.

Актуальные вопросы диагностики острого и подострого ДВС-синдрома

 

Отдельная задача ставится клиницистами перед лабораторией при распознавании и контроле за лечением такого спутника многих критических состояний, как ДВС-синдром. ДВС-синдром – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома.

Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома

• начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
• персистирующая тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
• истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
• системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
• образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
• активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
• потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и - патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
• нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
• вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

 

Менее четко очерчен хронический ДВС-синдром, при котором длительная волнообразно текущая фибринация сопровождается персистирующей тромбинемией, выраженной дисфункцией органов-мишеней при минимальной и зачастую моноорганной геморрагической симптоматике, но с одновременным возникновением тромбозов магистральных вен.

Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома

• Инфекционно-септические:
  • бактериальные;
  • вирусные;
  • токсически-шоковый (в том числе при абортах).
• Травматические и при деструкциях тканей:
  • ожоговый;
  • синдром длительного сдавления;
  • массивные травмы;
  • при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);
  • при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;
  • при травматичных операциях;
  • при массивных гемотрансфузиях;
  • при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;
  • при острой лучевой болезни.
• Акушерские и гинекологические:
  • при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);
  • при ранней отслойке и предлежании плаценты;
  • при атонии и массаже матки;
  • при внутриутробной гибели плода и его ретенции;
  • при эклампсии.
• Шоковые (при всех терминальных состояниях).
• В процессе интенсивной химиотерапии.
• При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

1. хрониосепсис, включая затяжной септический эндокадит;
2. хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;
3. хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);
4. опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Диагностика ДВС-синдрома строится прежде всего на ситуационной основе, с выявлением всех возможных условий и видов патологии, в том числе и критических состояний, при которых развитие этого синдрома является закономерным, с учетом проявлений его клинической манифестации и данных лабораторного обследования больных.
Все эти три подхода имеют самостоятельное значение и дополняют друг друга. Так, например, острый ДВС-синдром нередко дебютирует с профузного кровотечения, сопровождает шок любой этиологии, быстро приводит к полиорганной недостаточности, и эти ситуации нуждаются не в лабораторном подтверждении диагноза и неоправданной потере времени, а в скорейшей патогенетической терапии. Роль лабораторной диагностики при этом представляется важной для уточнения тяжести и этапа развития данного синдрома по степени потребления основных компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, фибриногена, физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С)), а так же в подборе и оценке эффективности проводимой терапии.
Тем не менее в отдельных случаях, например при подостром течении ДВС-синдрома, роль лабораторной диагностики по известным критериямстановится определяющей, особенно в тех случаях, когда его клинические признаки (полиорганная недостаточность, кровоточивость) еще мало выражены или запаздывают.

Ориентировочная схема обследования для диагностики острого и подострого ДВС-синдрома [3]

Метод	Патология
Количество тромбоцитов в крови	Чаще тромбоцитопения
АПТВ	Фазовые изменения
Протромбиновое время	Фазовые изменения
Тромбиновое время	Фазовые изменения
Уровень растворимого фибрина (или РФМК) и D-димера в плазме	Повышение
Концентрация фибриногена	Широкий диапазон значений
Активность антитромбина III	Менее 70 %

АПТВ-укорачивается в гиперкагуляционную фазу,удлиняется в фазу гипокоагуляции

Протромбиноиое время удлиняется в перехдную и гипокоагуляционную фазу

Тромбиновое время-укорачивается в начальную гиперкоагуляционную фазу

Удлиняется в гиперкоагуляционную фазу

Преобладающее значение в лабораторной диагностике ДВС-синдрома принадлежит не выявлению гипер- или гипокоагуляционного сдвига и гипофибриногенемии (которая характерна лишь для молниеносных форм патологии и терминальной фазы глубокой несвертываемости крови), а выявлению тромбоцитопении, высокого уровня маркеров тромбинемии (растворимого фибрина и D-димера) и, что важно, потребления физиологических антикоагулянтов, степень снижения которых, наряду с глубиной тромбоцитопении и выраженностью клинических проявлений, отражает тяжесть ДВС-синдрома.
Следует избегать перегруженного списка методов, иногда рекомендуемых для экспресс -диагностики ДВС-синдрома, поскольку это задерживает ответ, снижает информативность и своевременность реальной диагностики.

При распознавании  и мониторировании острых и подострых ДВС-синдромов всегда необходимо учитывать возможное влияние на результаты исследований гепаринемии (при анализе крови, полученной через гепаринизированный катетер или при терапии гепарином), гемодилюции, наблюдающейся при массивной инфузионной терапии, гиперцитратемии и ряда плазмозаменителей, особенно реополиглюкина.

Клиническая картина Т. с. складывается из симптомов основной патологии (инфекционных болезней, сепсиса, шока и т.д.) и проявлений самого Т. с. — тромбозов и (или) геморрагий разной локализации, а также симптомов ишемии и дисфункции органов; легочной недостаточности (частое дыхание, удушье, цианоз), недостаточности почек (олигурия, белок и эритроциты в моче, анурия) или проявлений печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия в сочетании с дисфункцией почек), надпочечниковой недостаточности (нестабильная гемодинамика), маточных и желудочно-кишечных кровотечений и др. Характерно сочетание этих признаков с тромбозами и геморрагиями.

Лечение проводится в отделениях реанимации или в палатах интенсивного наблюдения. Оно включает меры, направленные на устранение причины Т. с., своевременную и полноценную терапию основного заболевания, ликвидацию проявлений шока, нарушений дыхания, гемодинамики, сдвигов водно-электролитного баланса. В патогенетическую терапию острого и подострого Т. с. входят массивные трансфузии свежезамороженной плазмы (при тяжелых интоксикациях после плазмафереза) при одновременном введении гепарина (внутривенно и подкожно) в суточной дозе от 15 000 до 40 000 ЕД, кровезаменителей (реополиглюкина, гемодеза, 5% раствора глюкозы и др.), стимуляция диуреза (фуросемид внутривенно, дофамин подкожно). При необходимости используют искусственную вентиляцию легких. При массивных деструктивных процессах и значительной несвертываемости крови трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием гепарина в малых дозах) сочетают с повторными внутривенными (капельно) введениями антипротеаз в больших дозах — контрикала (до 300 000 — 500 000 ЕД в сутки) и трансфузиями тромбоцитной массы, что часто позволяет купировать кровотечения в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При шоке в инфузируемые растворы вводят глюкокортикоиды (преднизолон 60—80—120 мг или метилпреднизолон — до 500 мг в сутки). Для усиления микроциркуляции в органах назначают пентоксифиллин (трентал) по 100 мг в 5 мл любого инфузируемого раствора. При выраженной анемизации (снижение гематокритного числа, содержания гемоглобина в крови) вслед за кровезаменителями и свежезамороженной плазмой (не менее 500 мл) проводят трансфузии эритроцитной массы или свежей донорской крови (срок хранения не более 6 ч).

Лечение ДВС-синдрома

Стадия ДВС-синдрома
Клинические и биохимические проявления
Лечение
Фармакодинамика прогноз

I стадия — гиперкоагуляция
Кровь сворачивается во внутривенной игле, ВСК менее 5 мин
Гепарин 2500-5000 ЕД, внутривенно, на 150 мл 5%-ном растворе глюкозы, со скоростью 30-50 капель в 1 минуту. Дезагреганты (курантил, трентал)
-

II стадия — гипокоагуляция
ВСК более 15 мин, ретракция сгустка не изменена, нет патологического фибринолаза
Гепарин 30 ЕД/кг массы тела — под кожу живота. Через 15 мин — контрикал (трасилол) — 20-60 тыс. ЕД одномоментно, внутривенно, через 2 ч — повторить. Альбумин. Дезагреганты. Препараты плазмы, теплая донорская кровь. Местное лечение: как во время III стадии ДВС-синдрома
При адекватном лечении остановка кровотечения наступает через 45-60 мин

III стадия — потребления с активацией местного фибринолиза
На фоне признаков гипокоагуляции в центральном и периферическом кровотоке — лизирование сгустков крови, оттекающей из матки; гипофибриногенемия менее 1 г/л; тромбоцитопения менее 100 × 109/л, признаки острой почечной и печеночной недостаточности, энцефалопатия
Препараты плазмы, теплая донорская кровь. Гепарин в дозе 10-15 ЕД/кг. Контрикал через 2 ч по 60 тыс. ЕД до общей дозы 300-400 тыс. ЕД в сутки. Дезагреганты, дицинон, альбумин, гепатопротекторы. Местно: аминокапроновая кислота; сухой тромбин 125-400 ЕД; гемостатическая губка; фибриновые пленки
При полном механическом гемостазе коагуляционный гемостаз возникнет через 60-90 мин от начала адекватного лечения

IV стадия — генерализации фибринолиза
Паренхиматозное кровотечение. Терминальное клиническое и биохимическое состояние органов
Доза ингибиторов протеаз увеличивается в 2-4 раза. Остальная терапия, как в III стадии
Прогноз в 80 % случаев негативный, время остановки кровотечения